Selon l’enquête, les principaux facteurs qui ont entraîné l’accident sont la dégradation des systèmes de freins à air en raison de la température extrêmement froide, les limites des méthodologies d’essai des freins de train ainsi que la formation inadéquate et le manque d’expérience des employés en poste.
[Les tests de freins à air] permettent de vérifier si les freins se serrent et se desserrent, mais ne permettent pas d’évaluer leur efficacité particulièrement dans les températures ambiantes froides
, explique Paul Treboutat, administrateur en chef des opérations au BST.
Le temps écoulé et la fuite de pression aux cylindres à frein ont également joué un rôle.
Après que le train fut resté stationnaire sur Field Hill pendant 3 heures, l’effort de freinage s’était détérioré à 40 % de l’effort maximal et les freins ne pouvaient plus retenir le train sur la pente abrupte
, raconte Paul Treboutat.
En effet, au moment de l’accident, la température avait chuté à −28 °C, et le système de freins à air du train avait perdu de l’air comprimé.
Comme les freins à main n’avaient pas été serrés une fois que la fuite de pression au cylindre à frein a atteint un seuil critique, le train a commencé à avancer par lui-même.
« S’ils avaient eu la possibilité d’utiliser les freins à main, je suis convaincue que le train serait resté immobilisé sur la pente. »
Dans cet événement, la formation et l’expérience du coordonnateur de train ne l’avaient pas préparé à ces circonstances ni à prendre la décision qu’on lui avait confiée
, ajoute M. Treboutat.
Un problème récurrent
Par ailleurs, des rapports sur les dangers pour la sécurité portant sur des trains-blocs céréaliers ayant eu des problèmes de freinage pendant la descente de Field Hill par températures froides en hiver avaient été présentés par des équipes de train en janvier et en février depuis nombre d’années, affirme Kathy Fox, la présidente du BTS.
L’enquête a révélé que l’analyse des tendances exigée n’était pas effectuée. Par conséquent, les rapports étaient clos et aucune évaluation des risques n’était effectuée et les mesures correctives prises étaient insuffisantes
, peut-on lire dans le rapport.
La veille de l’accident, le mécanicien de locomotive qui a perdu la vie avait descendu Field Hill sur un train de céréales en utilisant le freinage maximal disponible. Le rapport sur les risques pour la sécurité qu’il avait préparé à ce sujet a été retrouvé sur le lieu de l’accident, mais il n’a jamais eu l’occasion de le présenter
, raconte Mme Fox.
Trois recommandations
Le BST fait trois recommandations :
- le ministère des Transports doit établir des normes d’essai et des exigences de maintenance plus rigoureuses;
- le ministère doit aussi mettre en œuvre un échéancier d’installation de freins d’immobilisation en stationnement;
- le Canadien Pacifique doit, de son côté, démontrer que son système de gestion de la sécurité permet de
cerner efficacement les dangers résultant des opérations
, mettre en œuvre des mesures d’atténuation et en valider l’efficacité.
Mesures prises
Depuis l’accident, Transport Canada et le CP ont pris des mesures de sécurité.
Transports Canada a, entre autres, mis en place un nouveau règlement qui exige que les équipes de trains immobilisés par serrage d’urgence des freins sur une pente de 1,8 % ou plus serrent immédiatement un nombre suffisant de freins à main avant de recharger le système de freins à air.
Transports Canada a également approuvé l’utilisation de la technologie d’essai automatisé de l’efficacité des freins de train.
Pour sa part, le CP a notamment révisé les procédures de conduites pour certains trains afin de pouvoir mettre en place les freins à main lorsque le train est stationné dans une pente, a retiré plus de 5000 wagons céréaliers qui n’étaient pas sécuritaires et a un programme en place pour les remplacer ainsi qu’a élaboré un programme de formation avancé des mécaniciens de locomotive.
Le ministre des Transports du Canada, Omar Alghabra, indique que son ministère examinera les recommandations du rapport afin de s’assurer d’avoir les plus hauts standards
.
Il rappelle que le ministère a adopté des mesures directement après la tragédie.
Avec les informations supplémentaires du rapport de BST, nous allons regarder ce que nous avons fait et nous appuyer là-dessus
, dit-il.
Pam Fraser, la mère du conducteur de train décédé dans l’accident, Dylan Paradis, espère que des changements dans les politiques de sécurité ferroviaire seront apportés.
J’ai besoin que la mort de mon fils ait un sens
dit-elle. Je peux peut-être mieux vivre avec tout cela s’il y a un but.
En 2021, elle et la famille d’Andrew Dockrell avaient intenté des poursuites contre le CP et le BST.
Reference-ici.radio-canada.ca